齐岳侵权责任研讨组——自费药篇


基本案情

2018年1月22日12时许,被告马某某驾驶鲁B×××××号重型自卸货车沿某某路由东向西行驶时,将正顺行在前的驾驶自行车的原告王某某刮倒在地并碾压自行车及原告王某某脚部,造成原告王某某受伤及自行车损坏的道路交通事故,经即墨市公安局交通警察大队认定,马某某负事故主要责任,王某某负事故次要责任。事故车辆在某某保险公司投有交强险和100万商业三者险。王某某于事发后即被送医治疗,支付医疗费245445.49元,其中自费药为180445.61元。后王某某诉至法院,要求马某某及其保险公司赔偿。

 

争议焦点

“自费药”应由谁来承担。

 

齐岳律师观点

自费药是指未在国家基本医保用药目录中的用药,商业第三者责任保险中保险公司一般约定自费药不予承担。因为本条款系免除其保险责任的条款,应当按照保险免责条款对待,是否免责应当看本免责条款是否对被保险人生效。本案中,投保单非由被保险人签字确认,且保险公司不能证明对免责条款尽到了明确说明义务,因此,本免责条款不生效。因此,本案中自费药部分在扣除交强险限额10000元后,由保险公司在第三者商业保险范围内按责任比例内承担。

 

裁判结果

判决由保险公司在交强险医药费限额10000元范围内承担自费药部分,剩余部分医药费(包括自费药)由保险公司按责任比例承担70%的赔偿责任。

 

法律参考

《中华人民共和国保险法》

第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。